Informe Analítico Comparativo: Modelos Libertario/Capitalista Extremo vs. Socialista Democrático/Estado Presente (PARTE 2: Relacionado con el sistema de salud y estado de bienestar)

Por Alfredo Bossio

Los determinantes sociales de la salud (DSS) son las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Incluyen factores como educación, ingresos, empleo, vivienda, alimentación, acceso a servicios de salud, transporte, entorno social y participación política.

La evidencia muestra que los DSS explican hasta un 60% de los resultados en salud, mientras que la atención médica representa solo entre el 10 y 20%.

• ¿Qué son?

Los Determinantes Sociales de la Salud son las condiciones estructurales y cotidianas en que las personas nacen, crecen, se educan, trabajan, se relacionan, envejecen y mueren. Son factores no biológicos ni genéticos, pero que condicionan fuertemente los resultados en salud.

Ejemplos de DSS:

1. Ingreso y distribución de la riqueza.
2. Educación.
3. Condiciones de trabajo y empleo digno.
4. Vivienda y saneamiento.
5. Acceso a alimentos saludables.
6. Acceso y calidad de los servicios de salud.
7. Transporte y entorno urbano/rural.
8. Redes sociales y comunitarias.
9. Participación política y empoderamiento.
10. Género, etnia, clase social (determinantes estructurales).

• ¿Cómo afectan a la salud?
  • Bajos ingresos → alimentación deficiente, viviendas precarias, estrés crónico.
  • Falta de educación → menor acceso a información de salud, menos prevención.
  • Trabajo precario → exposición a riesgos, falta de obra social, estrés.
  • Viviendas hacinadas o sin agua potable → mayor riesgo de enfermedades infecciosas.
  • Discriminación o exclusión social → impacto psicológico y menos acceso a servicios.

Según la OMS y estudios como el de Marmot (2005), hasta un 60% de la salud de una persona está determinada por los DSS, mientras que los servicios médicos explican solo entre 10% y 20% de los resultados en salud.

Los diferentes modelos (el modelo capitalista extremo o neoliberalismo y aquellos países con un estado presente y fuerte), ¿Cómo afectan a los DSS?

El modelo neoliberal, basado en privatización, desregulación del mercado y reducción del rol del Estado (como se observó y detallo en la parte 1 de éste informe), tiende a agravar las desigualdades sociales y restringir el acceso universal a bienes públicos como salud y educación. Esto deteriora los DSS.

En cambio, países con Estado de bienestar (como los nórdicos) que invierten en salud, educación, vivienda y protección social, mejoran notablemente los DSS y los indicadores sanitarios.

Influencia de la desigualdad social, la discriminación social, la corrupción de las instituciones públicas y privadas y el abuso de poder de los mas poderosos o aquellos que concentran las riquezas en un país, en los DSS.

Estas condiciones generan estrés crónico, falta de oportunidades, pobreza estructural y exclusión de servicios básicos. La corrupción desvia recursos que deberían destinarse a salud o infraestructura social. La discriminación racial, étnica, de género o clase refuerza barreras estructurales.

La corrupción no depende exclusivamente del tamaño del Estado, sino de la calidad institucional, la transparencia, la regulación, el control ciudadano y la fortaleza democrática. Pero:

• En Estados con baja presencia o débiles (modelo neoliberal, desregulado), la corrupción se vuelve estructural, porque hay menos controles, menos regulación y más captura del Estado por parte de élites económicas.
• En Estados con presencia fuerte pero sin control democrático (autoritarismos, clientelismo), también puede haber alta corrupción.

Es decir, no es el tamaño del Estado el problema (anque la ausencia de el aumenta drásticamente la posibilidad de que haya corrupción como hemos visto), sino la calidad del Estado. Un Estado fuerte y transparente, con instituciones sólidas y participación ciudadana, reduce la corrupción y mejora los DSS.

Los países sin estado tienen asegurado el fracaso (desde los indicadores que venimos hablando en éstos dos informes), pero si no se controla la calidad del estado presente, puede tener el mismo desenlace. Por eso el estado debe de estar, pero debe de ser transparante, con un control y regulación para evitar la corrupción y principalmente, debe de ser equitativa, eficaz y eficiente.

Diferencias entre países con buenos y malos DSS, ¿A qué se debe?

• Países con malos DSS suelen tener:
  • Estados débiles o capturados por élites.
  • Políticas neoliberales sin redes de contención.
  • Alta corrupción y baja inversión en capital humano.

• Países con buenos DSS:
  • Compromiso político con la equidad.
  • Políticas públicas redistributivas.
  • Participación social y democracia consolidada.

Análisis de países sin presencia del Estado en los DSS

Cuando el Estado se ausenta o su rol es débil, se produce:

• Privatización de servicios esenciales como salud, educación, transporte.
• Crecimiento de la desigualdad (solo los ricos acceden a lo necesario para estar sanos).
• Falta de protección social (desempleados, ancianos, personas con discapacidad quedan desprotegidos).
• Corrupción y captura del Estado por intereses económicos.

Esto lleva a:

• Mayor estrés crónico, malnutrición, enfermedades evitables.
• Aumento de la mortalidad infantil, enfermedades crónicas y mentales.
• Menor esperanza de vida y más años de vida con discapacidad.

Ejemplo: En Estados Unidos, el gasto en salud es el más alto del mundo, pero la falta de cobertura universal y la desigualdad provocan una esperanza de vida más baja que en países europeos con menor gasto pero mayor equidad.

Análisis de países con presencia del Estado en los DSS

Un Estado presente y comprometido con la equidad:

• Invierte en educación pública, salud gratuita, vivienda social, sistemas de protección.
• Implementa políticas activas para reducir desigualdades.
• Genera regulación y control sobre los mercados que afectan la salud (alimentos, fármacos, empleo).

Esto genera:

• Mejores indicadores de salud, menor mortalidad infantil, mayor esperanza de vida.
• Mayor bienestar psicosocial y menor violencia.
• Poblaciones más sanas y con más igualdad de oportunidades.

Ejemplo: Países nórdicos como Suecia o Noruega aplican modelos de Estado de bienestar universalista: bajo nivel de pobreza, acceso universal a servicios, y excelentes resultados en salud y calidad de vida.

Veamos ejemplos de países con malos y buenos DSS según modelo político-económico

• Malos DSS (modelo neoliberal extremo):
  • Estados Unidos: alto gasto en salud, pero grandes desigualdades y bajos resultados en esperanza de vida y morbilidad evitable.
  • Perú o Colombia (años 90-2000): privatización de servicios esenciales, aumento de desigualdad en acceso a salud y educación.
• Buenos DSS (Estado presente):
  • Noruega, Suecia, Finlandia: inversión en salud, educación, vivienda, transporte, fuerte Estado de bienestar.
  • Uruguay (post 2005): reforma sanitaria con cobertura universal, reducción de pobreza y mejora en indicadores sociales.

A continuación, se puede observar diferentes ejemplos de países con alto y bajo nivel de corrupción:

• Según el Índice de Percepción de la Corrupción de Transparency International (2023), los países con mayor percepción de corrupción son:
  • Sudán del Sur, Siria, Venezuela, Somalia, Yemen, Corea del Norte, Haití, Nicaragua.
  • También tienen índices preocupantes: Irak, República Democrática del Congo, Líbano, Honduras, Bolivia.
• En América Latina, los países con mejor puntuación (menos corrupción):
  • Uruguay, Chile y Costa Rica.

Transparency International. (2023). Corruption Perceptions Index. (https://www.transparency.org/en/cpi/2023)

Ahora bien, podemos analizar por qué en países con alto nivel de corrupción, los DSS son peores:

• La corrupción impacta negativamente en todos los DSS:

1. Desvío de fondos públicos:

• El dinero destinado a salud, educación, agua potable o vivienda social se pierde o se usa mal.
• Afecta directamente el acceso a servicios básicos.

2. Debilitamiento de la infraestructura social:
   • Escuelas, hospitales, rutas y redes de agua quedan deterioradas o inconclusas.
3. Discriminación y exclusión:
   • La corrupción genera clientelismo, favoritismo y desigualdad: los servicios no se reparten de manera equitativa.
4. Falta de confianza institucional:
   • La población deja de usar los servicios estatales y acude a redes privadas, generando aún más inequidad.
5. Desigualdad estructural:
   • Los más ricos compran servicios, los más pobres se quedan sin acceso y su salud se deteriora.

A continuación se detalla en un cuadro comparativo éste tema para ser mas fácil analizar:

TIPO DE ESTADO	CORRUPCIÓN ALTA	CALIDAD DE DSS
Estado ausente	ALTA	MALA
Estado presente, débil o autoritario	ALTA	MALA
Estado presente, democrático y transparente	BAJA	BUENA

ES DECIR (IMPORTANTE): Repitamos el concepto, que es importante tener un estado, pero hay que tener muy en cuenta, que lo que mejora los DSS no es simplemente tenerlo (al Estado), sino tener un Estado justo, eficaz, controlado democráticamente y libre de corrupción.

Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) que es la sigla reconocida por la OMS (Organización Mundial de la Salud), OPS (Organización Panamericana de la Salud) y los principales organismos internacionales, como la UNDP, el Banco Mundial y autores como Michael Marmot o Vicente Navarro (DDS también es usado informalmente o localmente en algunos países de habla hispana, pero no es el término técnico oficial), pueden afectar drásticamente las condiciones de vida de las personas.  

A continuación, presento una comparación estructurada sobre cómo afectan los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en dos tipos de países:

1. Países con Estado ausente o débil (modelo neoliberal extremo)

• ¿Qué pasa con los DSS?
  • Baja inversión pública en salud, educación, vivienda, transporte y servicios básicos.
  • Alto nivel de desigualdad, pobreza estructural y fragmentación social.
  • Privatización de servicios esenciales → los DSS dependen del nivel de ingresos individuales.
  • Poca o nula regulación del mercado (alimentos, medicamentos, empleos informales).

Resultado: Los DSS se deterioran y se convierten en fuentes de enfermedad y exclusión.

• ¿Qué salud poblacional presentan?
  • Esperanza de vida más baja que países con Estado presente, aún con más gasto en salud.
  • Altos años de vida perdidos por enfermedades evitables.
  • Mayores tasas de:
    • Mortalidad infantil y materna.
    • Enfermedades infecciosas y crónicas no tratadas.
    • Problemas de salud mental y adicciones.

• Ejemplo: Estados Unidos (2023)
  • Esperanza de vida: 76,4 años (muy baja para un país rico).
  • Años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALYs): más altos que en Europa occidental.
  • Sistema: mayormente privado, con seguro obligatorio o fuera de cobertura (millones sin seguro).
  • Gasto en salud: 18% del PBI, pero con pobres resultados de equidad.

2. Países con Estado presente y fuerte (modelo de bienestar)

• ¿Qué tipo de sistema de salud tienen?
  • Sistema mayoritariamente privado o fragmentado y mixto.
  • Acceso según capacidad de pago, no garantizado universalmente.
  • Grandes diferencias entre clases sociales y regiones.
  • Ejemplo: Estados Unidos, gran parte de África Subsahariana, India, Haití, Perú en los años 90-2000.

• ¿Qué pasa con los DSS?
  • Alta inversión pública en educación, salud, vivienda, transporte.
  • Servicios universales y redistributivos.
  • Protección social sólida: desempleo, jubilación, discapacidad.
  • Igualdad de oportunidades y baja desigualdad estructural.

Resultado: DSS fortalecidos → mejor salud general y mayor equidad sanitaria.

• ¿Qué tipo de sistema de salud tienen?
  • Sistemas de salud estatales o mixtos con base pública universal.
  • Financiación mediante impuestos o seguridad social.
  • Acceso gratuito o muy bajo costo en el punto de atención.
  • Regulación y control del Estado sobre medicamentos, tecnologías, y personal.
  • Ejemplos: Suecia, Noruega, Finlandia, Dinamarca, Canadá, Uruguay (post 2005).

• ¿Qué salud poblacional presentan?
  • Esperanza de vida alta (82–84 años).
  • Bajos años de vida perdidos (DALYs).
  • Baja mortalidad infantil y materna.
  • Altos niveles de satisfacción con el sistema de salud.

• Ejemplo: Noruega (2023)
  • Esperanza de vida: 83 años.
  • Sistema: público universal con fuerte inversión en atención primaria y prevención.
  • Inversión en salud: 10% del PBI, con resultados muy superiores a EE.UU.
  • Alta equidad en acceso y resultados en salud.

Conclusión comparative
Indicador	Países sin Estado presente	Países con Estado presente
Tipo de sistema de salud	Privado o mixto excluyente	Público o mixto universal
Esperanza de vida	Más baja (ej. EE.UU. 76 años)	Más alta (ej. Noruega 83 años)
Equidad en salud	Muy baja	Alta
Acceso a servicios básicos	Según ingreso	Garantizado por el Estado
Desigualdad en DSS	Alta	Baja
Mortalidad infantil/materna	Alta	Baja
Satisfacción con el sistema	Baja	Alta

Ahora bien, observemos algunos Gráficos comparativos de la OECD, UNDP y otras fuentes sobre salud poblacional y expectativa de vida:

Gráfico 1:

• Grafico 1: Relación entre gasto en salud y esperanza de vida en los países de la OCDE

Muestra cómo, aunque el gasto per cápita en salud ha aumentado consistentemente, el crecimiento en esperanza de vida se ralentiza en algunos países, especialmente EE.UU. hdr.undp.org+10kieranhealy.org+10researchgate.net+10.

Gráfico 2:

• Gráfico 2: Expectativa de vida al nacer en los países de la OCDE (2021)

El promedio es de 80,3 años (83,0 para mujeres y 77,6 para hombres). Variación señalada entre Japón, Suiza y Corea (más altos) frente a EE.UU. y Europa Central/Oriental oecd.org+1oecd.org+1.

Gráfico 3:

• Gráfico 3: Trayectoria de la expectativa de vida en EE.UU. vs países comparables

Se observa un estancamiento en EE.UU., especialmente durante la pandemia, donde las pérdidas fueron mayores y más prolongadas que en otros países.

Gráfico 4:

• Gráfico 4: Esperanza de vida a los 65 años en países de la OCDE
  El promedio es de ~19,5 años adicionales. Se destaca la diferencia entre países (España, Islandia frente a Eslovaquia, Letonia) y la brecha de género (~3,3 años) oecd.org+10oecd.org+10oecd.org+10.

Interpretación de los datos

1. Gasto vs. resultados en salud

Los datos muestran retornos decrecientes: países que más gastan (como EE.UU.) no logran mayores mejoras en esperanza de vida comparados con otros que invierten menos pero de forma más equitativa .

2. Impacto de la pandemia

• Entre 2019 y 2021, la esperanza de vida en la OCDE cayó 0,7 años en promedio oecd.org+1uehp.eu+1.
• En EE.UU., la caída fue incluso mayor y la recuperación más lenta que en otros países .

3. Brechas entre países y por género

• Las mujeres viven en promedio 5,4 años más que los hombres en la OCDE oecd.org.
• La esperanza de vida al nacer varía de menos de 75 años en algunos países de Europa del Este a más de 83 años en Japón, Suiza y Corea oecd.org.

4. Años saludables a los 65 años

• Aunque se vive más tiempo, no todo ese tiempo es en buena salud. Los “años de vida saludables” después de los 65 varían ampliamente: cerca de 14 años en Suecia y Noruega, y apenas 5 años o menos en países como la República Eslovaca y Letonia oecd.org+1oecd.org+1.

Conclusión

Estos gráficos permiten apreciar claramente cómo los Determinantes Sociales de la Salud (DSS), como la equidad, inversión pública, nivel de vida, y acceso al cuidado, impactan en los resultados sanitarios:

• Gasto elevado no siempre se traduce en mejor salud: necesita combinarse con políticas equitativas y universales.
• La pérdida de años de vida tras la pandemia revela la importancia de un sistema de salud sólido y bien distribuido.
• Las diferencias por género y entre países subrayan la relevancia de los DSS como condiciones de vida, trabajo y entorno social.

Antes de terminar, vamos a analizar algunas libres o pensamientos de autores que hablan específicamente del sistema de salud en países con o sin estado presente:

Vamos a hablar algunos pequeños conceptos del Informe que analiza el sistema de salud de Estados Unidos desde una perspectiva internacional (Libro: El sistema de salud de los Estados Unidos: Una perspectiva internacional Hoja informativa 2016). En el se desarrolla: 

• El sistema estadounidense es un híbrido sin cobertura universal y con mucha participación privada.
• En 2014, más del 89% de la población tenía seguro, pero casi 33 millones no contaban con cobertura.
• Estados Unidos gasta mucho más en salud por persona que otros países de la OCDE, pero sin un sistema único o centralizado.

Resumo: 

Los puntos principales del reporte sobre el sistema de salud de los Estados Unidos son:

1. Sistema Híbrido y Cobertura Incompleta: EE.UU. no tiene un sistema nacional uniforme ni cobertura universal. En 2014, el 89.6% de la población tenía seguro, pero casi 32.9 millones no tenían cobertura médica,.
2. Gasto Elevado en Salud: Estados Unidos gasta mucho más en atención médica per cápita que cualquier otro país de la OCDE (8,713 dólares por persona en 2013, un 16.4% del PIB).
3. Problemas de Calidad y Equidad: Aunque los especialistas estadounidenses están entre los mejores, el sistema es inequitativo, demasiado especializado y descuida la atención primaria y preventiva, lo que resulta en peores resultados en salud general.
4. Desempeño Comparativo Bajo: En una comparación internacional con otras naciones industrializadas, EE.UU. ocupa el último lugar en eficiencia, equidad y salud de la población, aunque tiene una mejor posición en calidad de atención.
5. Métodos para Reducir Costos: Otros países usan pagos por un único pagador, financiamiento basado en ingresos, regulación y negociación de precios farmacéuticos, y sistemas universales de seguros que EE.UU. solo aplica de forma parcial,
6. Altos Costos Administrativos: El sistema estadounidense sobresale en gastos administrativos, lo que contribuye al alto costo general de la atención médica.
7. Impacto Social: La falta de seguro desigual afecta principalmente a minorías y poblaciones pobres; la falta de licencia por enfermedad remunerada afecta la salud pública y productividad.

¿De qué manera impactan los altos costos en la accesibilidad al sistema para diferentes grupos sociales?

Los altos costos de la atención médica en Estados Unidos afectan la accesibilidad al sistema de salud de manera desigual entre distintos grupos sociales, generando disparidades significativas:

1. Barriers para personas de bajos ingresos: Los estadounidenses con ingresos por debajo del promedio son mucho más propensos a reportar que no visitan a un médico cuando están enfermos, no obtienen pruebas o tratamientos recomendados, ni surtir recetas, debido al costo prohibitivo.
2. Acceso limitado para los no asegurados y minorías: Alrededor de 32.9 millones de personas no tenían seguro en 2014, lo que originó que este grupo frecuentemente retrasara o no recibiera atención médica por motivos económicos. Los adultos sin seguro reportaron en 2013 que en un 31% no recibían o retrasaban atención, frente a solo 5% de asegurados privados,.
3. Falta de licencias remuneradas para los trabajadores pobres: Cerca de dos de cada cinco trabajadores no tienen acceso a licencia por enfermedad remunerada, lo que incentiva a ir a trabajar enfermos, prolongando enfermedades y aumentando costos y problemas de salud en comunidades vulnerables.
4. Impacto en minorías y personas en situación desfavorecida: La cobertura dispar y el costo elevado generan barreras en particular para minorías y pobres, que están desatendidos y enfrentan mayores dificultades para acceder a cuidados adecuados.

En síntesis, los altos costos y la falta de un sistema de cobertura universal crean obstáculos financieros que afectan negativamente la accesibilidad, especialmente para personas de bajos ingresos, minorías étnicas y trabajadores sin beneficios, exa resumen

Podemos continuar con otro análisis de otra presentación, que nos pone a pensar en éste tema de la Salud Privada para algunos Vs Salud Universal para todos:

Ahora bien, podemos observar la presentación realizado por Barbara Ehrenreich por medio de Metropolitan Books “Nickel and Dimed On (no) Arreglárselas en Estados Unidos”, donde Barbara Ehrenreich narra su experiencia al intentar vivir con trabajos de bajos salarios en Estados Unidos, comenzando en Key West, Florida. Describe la dificultad para encontrar alojamiento asequible, ya que debe conformarse con una vivienda modesta a 30 millas de su trabajo por $500 al mes, enfrentando un viaje diario incómodo y largo.

Después de descartar varios empleos por diversas razones, acepta un trabajo como camarera en un restaurante llamado Hearthside, con un salario base bajo ($2.43 por hora más propinas) y turnos de 2:00 p.m. a 10:00 p.m. Hugh concentra en los desafíos del entorno laboral: el ambiente hostil, personajes difíciles como Billy, el cocinero gruñón, y la camarera Gail, quien le ayuda a adaptarse mientras comparte sus propias dificultades personales.

Barbara no solo tiene que lidiar con la fatiga física y emocional que le provoca el trabajo, sino que también extraña la sensación de competencia y control que tenía en su vida previa como escritora. Su rutina diaria termina tarde en la noche, descansando poco, y la comida no es más que snacks simples acompañados con vino barato mientras ve televisión.

En resumen, Ehrenreich ofrece una mirada íntima y crítica sobre el agotador ciclo de pobreza laboral en EE.UU., mostrando cómo es para alguien educado y acostumbrado a cierto nivel de vida adaptarse a la precariedad y la invisibilidad social que conllevan estos empleos mal remunerados.

¿Se aclara la problemática planteada?:

Sí, la autora Barbara Ehrenreich logra explicar claramente por qué es tan difícil vivir con bajos salarios a través de su relato detallado y personal de su experiencia trabajando como camarera en Key West.

Primero, explica los altos costos asociados con la vida básica, como la vivienda asequible, que la obliga a alquilar una pequeña eficiencia a 30 millas del trabajo, lo que implica un largo y desgastante desplazamiento diario.

Además, describe la insuficiencia del salario recibido ($2.43 por hora más propinas) para cubrir sus necesidades, y cómo esto requiere que haga trabajos secundarios o gestione cuidadosamente sus propinas para sobrevivir.

También detalla las dificultades físicas y emocionales del trabajo en sí —el cansancio extremo, el dolor físico, el estrés por lidiar con compañeros difíciles y jefes hostiles— que afectan no solo su bienestar sino también su eficiencia y sentido de competencia, algo que ella extraña de su vida previa.

Finalmente, la autora pone en evidencia la precariedad del sistema laboral para los trabajadores de bajos ingresos, señalando la invisibilidad social que sufren («bebé», «cariño», «niña») y la falta de reconocimiento o estabilidad, que contribuye a la percepción de una existencia sin control ni dignidad.

En conjunto, la autora combina la descripción personal con el análisis social para explicar eficazmente las múltiples barreras que hacen tan difícil vivir con bajos salarios en Estados Unidos.

Como último, se puede analizar la presentación “Health financing for universal health coverage”, Who Global Scholl on refugee and migrant health. 29 Octuber 2021, del Dr Tamás Evetovits. Head of Office; podemos analizar dicha presentación, para ejemplificar y poder trasladar la problemática detallada a los países con sistemas privados que no tienen en cuenta a aquellas personas que no pueden financiar el sistema, por no tener empleos formales o no tener la plata necesaria para ser usuarios del sistema de salud:

Resume de la presentación

A continuación, realizaremos un pequeño resumen de la presentación «Health financing for universal health coverage» de Tamás Evetovits, WHO Barcelona Office for Health Systems Financing:

La presentación aborda la importancia de la financiación del sistema de salud para alcanzar la Cobertura Universal de Salud (Universal Health Coverage, UHC), que implica que todas las personas tengan acceso a servicios de salud necesarios, de buena calidad y sin enfrentar dificultades financieras.

Un punto central es la inclusión de migrantes y refugiados en estos sistemas, destacando que no debería existir un sistema de financiación separado para los servicios de salud destinados a migrantes, sino que lo más eficiente es integrarlos en el esquema principal de cobertura que cubre a toda la población residente.

Se describe cómo muchos países europeos que tienen sistemas de Seguro Social de Salud (SHI) enfrentan dificultades para cubrir a toda la población, ya que la vinculación de la cobertura al pago de cotizaciones deja fuera a personas que no pueden pagar, incluyendo migrantes en situaciones vulnerables.

El caso de España se expone como ejemplo de evolución en las políticas de acceso a servicios de salud para personas indocumentadas (migrantes sin papeles). Antes de 2012, la elegibilidad se basaba en la residencia; luego, de 2012 a 2018 cambió a basarse en estar asegurado según el estatus en la seguridad social, dejando excluidos a muchos migrantes indocumentados, que sólo podían acceder en casos de enfermedad grave, accidentes o atención obstétrica y pediátrica. A partir de 2018, se restableció la residencia como base para la elegibilidad, con medidas posteriores para exentar copagos a personas de bajos ingresos y grupos vulnerables. Sin embargo, aún existen barreras administrativas para migrantes indocumentados, lo que evidencia retos para lograr una cobertura sin obstáculos.

Finalmente, la presentación destaca la necesidad de un enfoque solidario para construir sistemas resilientes y equitativos donde nadie quede atrás, resaltando que «todos necesitan un paraguas fuerte» que los proteja en términos de salud.

En suma, la financiación del sistema de salud debe garantizar que toda la población, incluyendo migrantes y refugiados, tenga acceso a atención integral dentro de un marco solidario y sin barreras administrativas o financieras, para alcanzar la Cobertura Universal de Salud.

¿Cómo afectan los modelos de financiamiento de la salud el acceso de los migrantes a la atención médica?

Los modelos de financiamiento de la salud tienen un impacto directo en el acceso de los migrantes a la atención médica, especialmente cuando la cobertura no es universal.

1. Sistemas no universales y seguro basado en contribuciones: En muchos países con sistemas de seguro social de salud (SHI), el acceso a servicios está condicionado al pago de cotizaciones o a estar asegurado. Esto genera vulnerabilidad para migrantes, especialmente los indocumentados o aquellos con bajos recursos que no pueden pagar, dejando a estas personas sin cobertura sanitaria adecuada. Como señala la presentación, la vinculación del derecho a la atención a la contribución a la seguridad social resulta en exclusión para quienes no pueden pagar.
2. Falta de financiación integrada para migrantes: Se resalta que no debe existir un sistema de financiamiento separado para servicios de salud de migrantes, porque es técnicamente más eficiente y equitativo integrarlos en el esquema general que cubre a toda la población residente. Sistemas fragmentados pueden dificultar el acceso de migrantes y generar barreras administrativas y financieras.
3. Ejemplo de España: La evolución del caso español ejemplifica cómo los cambios en el modelo de financiamiento (de acceso basado en residencia, a seguro social y luego nuevamente a residencia) impactan el acceso real a la atención médica de migrantes indocumentados. La exclusión administrativa, incluso cuando legalmente tienen derechos, sigue siendo un obstáculo significativo.
4. Consecuencias de no tener cobertura universal: Cuando el sistema no tiene cobertura universal, las migrantes tienen acceso limitado o nulo a servicios de salud. Esto no solo afecta su bienestar, sino que puede generar consecuencias de salud pública más amplias (por ejemplo, dificultades para alcanzar altas tasas de vacunación).

En resumen, la manera en que se financia la salud determina qué poblaciones quedan cubiertas y cuáles quedan excluidas. Los modelos que condicionan la elegibilidad a la residencia o al pago de contribuciones tienden a dejar fuera a muchos migrantes. Por tanto, para garantizar el acceso equitativo, es recomendable un modelo de financiamiento integrado, basado en la residencia y la universalidad, que elimine barreras administrativas y financieras para migrantes.

¿Qué papel juega la solidaridad en la expansión de la cobertura sanitaria en España?

La solidaridad es un componente fundamental para la expansión de la cobertura sanitaria en España, especialmente en el contexto de migrantes y poblaciones vulnerables.

1. Cambio en la base de la cobertura: En España, la base para la elegibilidad a la atención ha oscilado entre la residencia y el estatus de asegurado en seguridad social. La re-establecimiento de la residencia como criterio para la cobertura en 2018 y la exención de copagos para personas de bajos ingresos y grupos desfavorecidos en 2020-2021 reflejan un enfoque más solidario que busca garantizar acceso universal sin importar la condición económica o de aseguramiento.
2. Cobertura para migrantes indocumentados: Aunque hubo periodos donde los migrantes indocumentados estaban excluidos de la cobertura salvo para enfermedades graves, accidentes, atención obstétrica y salud infantil, más recientemente se ha avanzado hacia la inclusión completa de estos grupos, aunque persisten barreras administrativas. Esto denota un intento de construir políticas basadas en solidaridad que reconozcan el derecho a la salud independientemente del estatus migratorio.
3. Solidaridad más allá de las fronteras: El concepto de solidaridad global también se menciona en la presentación como necesario para lograr Cobertura Sanitaria Universal (UHC). España, como país de ingresos medios-altos, se beneficia de la solidaridad interna para financiar la salud de toda su población, incluidos migrantes, y a la vez forma parte de movimientos para promover solidaridad internacional en salud.
4. Financiamiento integrado para la equidad: La presentación indica que no debe existir un sistema de financiamiento separado para la salud de migrantes, sino que estos deben estar incluidos en el esquema principal de cobertura, lo cual es una expresión práctica de solidaridad en el financiamiento público, evitando segmentación y exclusión.

En síntesis, la solidaridad en España se manifiesta en políticas que buscan garantizar la salud como derecho universal, mediante la inclusión basada en residencia, la exención de pagos para los más desfavorecidos y la integración de migrantes indocumentados en el sistema de salud. Aunque persisten desafíos administrativos, el camino es hacia una cobertura sanitaria universal reforzada por la solidaridad social y política.

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